BULLETIN D'ADHESION

 

 

Prénom : ………………………………………             Nom : ………………………………………………….….....

 

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………..

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Téléphone :…………..………….  E mail :…………………………       Profession :……………....…………

 

Désire adhérer à l’association Elisabeth Kübler-Ross France et verse à cet effet

une cotisation annuelle de:

 

10 €   Membre adhérent                                                  30 € (ou plus)  Membre bienfaiteur

 

 

Souhaitez-vous recevoir un reçu ?                                     oui                  non

 

Souhaitez-vous participer à la vie de l’association ?       oui                  non

 

Si oui, de quelle façon ?

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